Anmeldung:


Arzneimittelnews



 


 

Differenzierte Behandlung des chronischen Juckreizes
 
Juckreiz (Pruritus) ist das häufigste Symptom in der Dermatologie. Juckreiz kann generalisiert oder lokalisiert (z. B. genitaler Juckreiz) auftreten. Chronischer Juckreiz ist als Juckreiz mit einer Bestandsdauer von über sechs Wochen definiert (1). Das Vorkommen in der Allgemeinbevölkerung wird auf ca. 8–10 % geschätzt, wobei hier genaue Studien bezüglich Inzidenz und Prävalenz fehlen. Juckreiz führt zu Kratzen, Scheuern, Reiben, Drücken und kann hierdurch neben den im Rahmen einer Dermatose bestehenden Effloreszenzen auch zu kratzbedingten Hauterscheinungen wie Exkoriationen, Erosionen, Krusten, Verdickung und Vergröberung der Haut führen. Juckreiz stellt als interdisziplinäres Symptom eine Herausforderung in der täglichen Praxis für Ärzte in vielen Fachrichtungen dar.
 
Die Erfassung der Juckreizstärke ist schwierig. Das Juckempfinden ist subjektiv und zeigt neben interindividuellen Unterschieden auch intraindividuelle Schwankungen z. B. infolge Müdigkeit, Angst, Stress, Depressionen. Die Erfassung der Juckreizstärke z. B. durch Befragung per Fragebogen kann hilfreich sein und dem Arzt die Zuordnung und Interpretation des Beschwerdebildes erleichtern.
 
Die gründliche Anamnese, dermatologische und allgemeine körperliche Untersuchung (Leber, Nieren, Milz, Lymphknotenstatus) und sorgfältige Diagnostik des Patienten haben einen hohen Stellenwert. Der Beginn, der zeitliche Verlauf, die Qualität, die Schwere, die Lokalisation, Provokationsfaktoren (z. B. körperliche Aktivität, Wasserkontakt) des Juckreizes und die eigene Theorie der Patienten sollten abgefragt werden, da sich hierdurch bereits wichtige Differentialdiagnosen ergeben können. Es gibt keine Laboruntersuchungen, die als allgemein gültiges Screening für das Leitsymptom „Pruritus“ eingesetzt werden könnten. Blutuntersuchungen, bakteriologische und mykologische Abstriche, Hautbiopsie, weitere Untersuchungen (z. B. Röntgen, Sonographie) sind in Abhängigkeit von der Anamnese, der körperlichen Untersuchungsbefunde und der Verdachtsdiagnose durchzuführen (2). Der behandelnde Arzt sollte die psychischen Aspekte des Pruritus nicht unterschätzen, diese in der Anamnese gezielt abfragen und auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten eingehen. Bei Verdacht auf eine psychiatrische Erkrankung oder wenn keine somatische Ursache des Pruritus zu finden ist, sollte nur durch eine entsprechende, fachärztlich-psychiatrische Untersuchung die Diagnose „somatoformer Pruritus“ oder „psychogener Pruritus“ gestellt und dann ggf. fachärztlich therapiert werden. Die Leitlinien zum Vorgehen, Diagnostik und Therapie bei unklarem
Pruritus wurden jüngst publiziert und werden derzeit aktualisiert (2).
 
Generalisierter Pruritus kann bei einer großen Palette von vorbestehenden Dermatosen wie z. B. Atopischer Dermatitis (AD), Psoriasis vulgaris, kutanen Lymphomen oder bei neu erworbenen Dermatosen wie Scabies, Urtikaria auftreten (2). Auch bei internistischen Erkrankungen kann Jucken ein wichtiges Symptom sein (3). Nieren- und Lebererkankungen können ebenso wie hämatologische Erkrankungen mit Juckreiz einhergehen. Auch neurologische und endokrinologische Erkrankungen können zu Juckreiz führen. Eisenmangel wird immer wieder als Triggerfaktor bei Juckreiz beobachtet. Dieser kann bei Älteren mit generalisiertem Juckreiz Folge einer malignen Erkrankung oder einer fortgeschrittenen Lebererkrankung sein.
 
11,5 % der über 65-Jährigen und 19,5 % der über 85-Jährigen leiden an Juckreiz im Rahmen dermatologischer und/oder internistischer Erkrankungen. Gerade in dieser Altersgruppe hat der chronische Pruritus häufig mehrere Ursachen z. B. Xerosis cutis, Mangelerscheinungen, endokrinologische Erkrankungen. Medikamente können in Form von kutanen Arzneimittelreaktionen zu erheblichem Juckreiz führen (z. B. urtikarielle Arzneimittelexantheme), führen aber auch bei 5 % der medikamenteninduzierten kutanen Nebenwirkungen zu Juckreiz ohne Hauterscheinungen. Dabei ist der Hydroxyethylstärke (HES)-induzierte Pruritus zu beachten, der bei bis zu 50 % der mit HES Behandelten (z. B. wegen Tinnitus, Hörsturz) auftreten kann.
 
Bei etwa 8 % der Prurituspatienten bleibt die Ursache des Juckreizes trotz intensiver Diagnostik ungeklärt.
Topische Therapien
Zu den allgemeinen symptomatischen Maßnahmen der Juckreiztherapie zählen hautpflegende topische Maßnahmen und eine spezifische Lokaltherapie in Abhängigkeit des individuellen Hautbefundes. Die pflegend-hydratisierende Rückfettung der Haut hat einen hohen Stellenwert, insbesondere in der Therapie von mit Trockenheit der Haut einhergehendem Juckreiz. Eine zusätzliche Austrocknung der Haut durch Waschen, Baden und Duschen kann durch die Verwendung von milden, nicht-alkalischen Seifen, rückfettenden Waschsyndets (seifenfreie Waschmittel), Dusch- und Badeölen und kurzem Duschen vermieden werden. Anschließend sollte die Haut mit Rücksichtnahme auf den individuellen Hautzustand sofort eingecremt werden. Insbesondere harnstoffhaltige Externa in einer Konzentration von 5 % oder 10 % sind gut einsetzbar und haben antipruritogene Effekte, sollten aber wegen möglichen Brennens nicht auf offene Hautstellen aufgetragen werden.
 
Weitere symptomatische antipruriginöse Therapien sind Menthol (z. B. 2,0 %ig in Sebexol® Cremelotio), Kampfer, Polidocanol (z. B. Optiderm® als Lotion, Creme, Fettcreme) und Gerbstoffe (z. B. Tannosynth® als Creme oder Lotion, Tannolact® als Creme, Fettcreme, Lotion). In Abhängigkeit von dem vorliegenden klinischen Bild und der Diagnose müssen antimikrobielle Substanzen, Antimykotika, antiparasitäre Externa eingesetzt werden. Topische Antihistaminika sind zunehmend häufig Cremes und Salben zur Juckreizlinderung zugesetzt, allerdings ist ihre Wirksamkeit nicht nachgewiesen. Bufexamac ist ein nichtsteroidales Antiphlogistikum, das zur Therapie von Ekzemen und Dermatitiden verschiedener Genese eingesetzt werden kann, aufgrund der hohen allergenen Potenz aber nicht empfohlen wird. Leichte bis mittelstarke Glukokortikosteroide wie z. B. Hydrocortison, Hydrocortisonbutyrat, Prednicarbat, Mometasonfuroat, Methyl­prednisolon können bei entzündlichen Dermatosen eingesetzt werden, stark wirksame Glukokortikosteroide wie z. B. Clobestasolproprionat, Triamcinolonacetonid, Betamethasonvalerat sollten nur mit Zurückhaltung und nicht in Arealen wie Gesicht und Genitalbereich eingesetzt werden. Topische Immunmodulatoren wie Tacrolimus 0,03 % oder
0,1 % Salbe und Pimecrolimus 1 % Creme sind für die Therapie der Atopischen Dermatitis zugelassen und werden zunehmend auch bei anderen Juckreizformen wie z. B. dem genitalen Juckreiz eingesetzt. Teerhaltige Externa wie z. B. Liquor carbonis detergens 5 % oder 10 % wirken bei Ekzemerkrankungen und Psoriasis antipruritogen. Capsaicin hat z. B. bei Prurigo nodularis, Lichen simplex, HES-induziertem Juckreiz, Notalgia paraesthetica gute juckreizstillende Wirkung. Diese Therapie sollte nur nach sorgfältiger Aufklärung erfolgen, denn die topische Capsaicintherapie muss 5 x täglich angewendet werden und kann in den ersten Behandlungstagen mit Brennen einher gehen. Außerdem wird das als Rezeptur verordnete Capsaicin in steigender Konzentration von 0,025 % bis 0,5 % angewandt.
Systemische Therapien
H1-Antihistaminika werden bei juckenden Erkrankungen wie z. B. der Urtikaria und bestimmten allergischen Erkrankungen, die über Histaminfreisetzung vermittelt werden, eingesetzt. Antihistaminika wie z. B. Desloratadin 5–10 mg täglich, Fexofenadin 180–360 mg täglich, Hydroxycin 25–75 mg täglich, Azelastin
2–4 mg täglich, Ebastin 10–20 mg täglich haben jedoch bei Juckreiz, der nicht hauptsächlich über Histamin vermittelt ist, meist nur eingeschränkte Wirksamkeit. Zudem ist nur eine geringe Auswahl erstattungsfähig. Der kurzfristige Einsatz systemischer Glukokortikosteroide kann zur Behandlung schwerer oder exazerbierter juckender Erkrankungen wie z. B. Atopischer Dermatitis und Bullösem Pemphigoid notwendig sein. Hier sollte auf „nicht-methylierte“ Glukokortikosteroide wie z. B. Prednisolon in einer Anfangsdosis von 0,5–2 mg/kgKG/Tag und als Erhaltungsdosis 0,1–0,5 mg/kgKG/Tag zurückgegriffen werden.
 
Die UV-Phototherapie (z. B. UV-B-Bestrahlung) hat in der Behandlung von juckenden Dermatosen, urämischem
Pruritus, Polycythaemia vera, M. Hodgkin, HIV-assoziiertem Pruritus einen hohen Stellenwert (2). Diese sollte nur nach sorgfältiger Aufklärung der Patienten durchgeführt werden (phototoxische Wirkung, UV-Langzeitschäden).
 
Opioidrezeptorantagonisten wie Nalt­rexon können oral in einer Dosierung von 50–150 mg täglich bei asteatotischem Ekzem (Austrocknungsekzem), Prurigo nodularis, Lichen simplex, cholestatischem Pruritus oder Pruritus unklarer Ätiologie eingesetzt werden, bei urämischem Juckreiz ist die Datenlage widersprüchlich (3). Gabapentin ist ein Antikonvulsivum, das bei urämischem Juckreiz in einer Dosierung von 3 x 100 mg pro Woche und bei neuropathischem Juckreiz, HES-induziertem Pruritus in einer Dosierung von 3 x 300 mg bis 3 x 600 mg täglich eingesetzt werden kann. Auch bei Pruritus unklarer Ätiologie kann ein Therapieversuch erfolgen. Serotonin-Wiederaufnahmehmmer (SSRI) wie Paroxetin 10–40mg täglich können bei Polycythaemia vera, somatoformen, paraneoplastischem und unklarem Pruritus eingesetzt werden.
 
Literatur
1. Stander S, Weisshaar E, Mettang T et al.: [Clinical classification of chronic pruritus. Interdisciplinary consensus proposal for a diagnostic algorithm]. Hautarzt 2006; 57: 390–394.
 
2. Stander S, Streit M, Darsow U et al.: [Diagnostic and therapeutic procedures in chronic pruritis]. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 350–370.
 
3. Mettang T, Streit M, Weisshaar E:
[Pruritus with systemic diseases]. Hautarzt 2006; 57: 395–402.
 
Frau PD Dr. med. Elke Weisshaar,
Heidelberg und
Prof. Dr. med. Thomas Mettang,
Wiesbaden
elke.weisshaar@med.uni-heidelberg.de
 
Fazit
Chronischer Juckreiz sollte immer ausreichende ärztliche Aufmerksamkeit erhalten, da dies nicht nur ein Symptom einer Dermatose, sondern auch einer schweren systemischen Erkrankung sein kann. Somit erfordert Juckreiz neben der sorgfältigen Abklärung, Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung und symptomatischer antipruritischer Therapie zumeist eine interdisziplinäre Betreuung. Es stehen lokale symptomatische Antipruriginosa und systemische Medikamente zur Verfügung. Bei Letztgenannten ist zu berücksichtigen, dass diese dann oft außerhalb der zugelassenen Indikationen eingesetzt werden müssen (sog. Off-Labe-Use).